Vrouw, eind zestig, met anale fissuur en moeizame defecatie

06/07/2020

Vrouw van eind zestig (Gravida 3, partus 3) heeft haar hele leven lang obstipatie waarvoor ze al lange tijd macrogol slikt. Zij heeft wisselende anale pijnklachten en een pijnlijke defecatie, waarbij zij altijd moet persen ondanks de nu zachte ontlasting (BSS 4-5). Na defecatie is de pijn soms wel en soms niet aanwezig. Zij heeft een verminderd aandrang gevoel. Daarnaast heeft ze vaginale pijnklachten die ook al langer (jaren) bestaan waardoor coitus niet mogelijk is. Ze heeft ook al jaren fibromyalgie. Eind dertig heeft ze een uterus extirpatie ondergaan. Ze heeft geen mictie klachten.

Anaal inwendig onderzoek

Het inbrengen van een vinger is niet erg pijnlijk. Er is een anale fissuur palpabel die pijnlijk is.

De tonus/spanning van de EAS voelt niet verhoogd. De tonus/spanning van de Puborectalis lijkt wel wat verhoogd. Er is een vlotte duidelijke contractie voelbaar (kracht goed), de liftbeweging is volledig, relaxatie gaat vlot en voelt zo goed als volledig. Ook snelle contracties geven een vlotte ontspanning. Bij persen is er een daling van het perineum voelbaar waarbij de anorectale hoek verstrijkt.

Behandeling

Na 4 behandelingen van instructies en oefenen, ondersteund door digitale palpatie, is er geen verandering in klachten. Er wordt besloten een EMG-meting te doen.

Diagnostische anale EMG-meting

Juli1

De rustwaarde is laag en gelijkmatig in alle locaties. Het Grid van de MVC laat in vergelijk met de Endurance een veel lichter beeld zien. Dit verwacht je niet. De gemiddelde waarde van de MVC is een stuk lager dan die van de Endurance terwijl de piekwaarde nauwelijks verschilt. Het kan een coördinatie stoornis zijn echter tijdens palpatie is dat niet waargenomen. Mogelijk is aangespannen met een korte piek en is de contractie niet gedurende 1 seconde vastgehouden. Daarnaast is in de instructie mogelijk niet duidelijk aangegeven dat er maximaal aanspanning moest worden. De verminderde activiteit zie je in alle electroden. Bij de Endurance is te zien dat er rond de rechter Puborectalis en midden ventraal minder activiteit is dan in de rest van het Grid.

Screenshots Endurance (in lig) 

Juli2  Juli3

Links is in de grafiek te zien dat de aanspanning vlot gaat, dat zij het 10 seconden goed kan vasthouden en dat er dan afname van activiteit is.

Rechts is in de grafiek te zien dat de relaxatie vlot gaat en terug gaat naar de gemeten diagnostische rustwaarde.

Screenshots Persen (in lig)

Juli4

De patient wordt gevraagd rustig te persen. In de grafiek is 3 maal een persbeweging te zien. De bekkenfysiotherapeut houdt de probe op de plaats en voelt een persbeweging, een dalende beweging van het perineum. Tijdens de persbeweging zie je een lichte toename van EMG activiteit. Tijdens de derde persbeweging is het screenshot gemaakt, er is op dat moment in het Grid te zien dat er wat verhoogde activiteit in de diepte links en rond de Puborectalis is.

Behandeling met biofeedback

De relaxatie van de bekkenbodem is volledig en gelijkmatig voor alle zijdes en dieptes, ook na contracties. Zowel de snelle als de maximale als de duurcontracties gaan goed.

Ook na 2 behandelingen biofeedback blijft de defecatie moeizaam en moet zij persen.

Er is geen duidelijke spierfunctie stoornis, geen onderactiviteit, overactiviteit of coördinatie stoornis. Na overleg met behandelend specialist wordt besloten 3 behandelingen de bekkenbodemmusculatuur te rekken (Janda technieken en langere rekmomenten van 20-30 seconden). Dit heeft duidelijk effect op de pijnklachten. Zij moet echter nog steeds persen bij defecatie.

Hierna wordt besloten om biofeedback in zit te doen.

Screenshots biofeedback (in zit)

juli5juli6

Links een screenshot in rust. In vergelijking tot liggende houding is er ook in zittende houding een lage rustwaarde op alle lokaties. 

Rechts: een screenshot vancontracties, genomen tijdens een contractie. Er is in de grafiek een vlotte aan- en (volledige) ontspanning te zien. Het hele Grid is donker behalve ventraal in het midden (het is donkerder dan in zijligging). De meting kan niet vergeleken worden met zijligging, we weten immers niet precies hoe de probe op de bekkenbodemmusculatuur ligt in zittende houding en of dit vergelijkbaar is met zijligging.

Screenshots persen (in zit)

juli7  juli8

juli9 juli10

In de 4 beelden hierboven is het persen te zien.

Links boven is de eerste persbeweging te zien. Ondanks dat je het niet kunt vergelijken met zijligging is hier de activiteit wel veel hoger tijdens het persen dan in zijligging. Tijdens het persen ziet de patient het beeld. Ze voelt en neemt waar dat zij tijdens het persen in zit de bekkenbodemmusculatuur aanspant. Zij ervaart en ziet op het scherm dat zij in zittende houding op een andere manier perst dan in zijligging. In het beeld rechtsboven probeert zij met “persinstructies” te persen zonder aanspanning.

In het beeld linksonder is te zien dat het haar steeds beter lukt. In het beeld rechtsonder is te zien dat ze na verloop van tijd vrijwel zonder activiteit van de bekkenbodemmusculatuur een persbeweging kan maken.

Conclusie

Het rekken en de verbeterde persbeweging in zittende houding hebben de klachten aanzienlijk doen verminderen. Zij geeft aan dat ze wel geduld moet hebben om rustig, met aandacht te persen bij ontlasting.

Wanneer er geen overactiviteit met EMG gemeten wordt kan de oorzaak van een dysfuncties van de musculatuur aan “connective tissue” liggen (bindweefsel structuren en de viscositeit hiervan). Dan kan rekken van de musculatuur  helpen. Het objectiveren van overactiviteit van de musculatuur kan alleen met een EMG-meting. Dat is niet betrouwbaar te palperen.

Meten in zittende houding kan heel zinvol zijn, zeker als je denkt aan een coördinatie stoornis als een persbeweging, die is immers veel “natuurlijker” als je zit.

Uitleg MAPLe Grid

grid

Contactformulier Stuur een e-mail

Algemene leveringsvoorwaarden Novuqare Pelvic Health B.V.

Novuqare Hospital Equipment B.V.  algemene Voorwaarden

Privacy policy

Werken bij Novuqare


Inloggen