Eine Frau von ungefähr 35 Jahren hat nach einer Laparoskopie links oben im Unterbauch Schmerzen, und ihr Darm lässt sich nur mühsam entleeren. Sie wünscht sich eine einfachere Defäkation und eine Verringerung der Bauchschmerzen.
Anamnese
Die Patientin hat sich einer Laparoskopie unterzogen, bei der eine Zyste im Eierstock entfernt wurde. Sie verspürt einen verminderten Drang im Darm und kann den Darm nur mühsam entleeren. Weiterhin gibt die Patientin an, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zu haben.
Die Patientin hat eine normale Flüssigkeitsaufnahme von ungefähr zwei Litern. Die Defäkation ist täglich und regelmäßig. Sie hat keinen starken Drang, aber sie geht zur Toilette, weil sie ein Druckgefühl verspürt. Sie sitzt regelmäßig 30 min auf der Toilette oder geht mehrere Male hintereinander. Der Wert auf der Bristol-Stuhlformen-Skala beträgt 2-5, wobei der erste Teil regelmäßig hart ist und der Stuhl dann weich wird. Während der Defäkation presst sie oft und manchmal kommt es zu einer manuellen Entfernung des Stuhls. Das Druckgefühl bleibt manchmal bis lange nach der Defäkation bestehen. Sie hat verschiedene Abführmittel genommen.
Während der vaginalen Innenuntersuchung wurde eine Hyperaktivität festgestellt, und die Kraft ist schwach ausgeprägt mit einer sehr geringen Hebe- und Schließbewegung und einer verzögerten, unvollständigen Entspannung. Die Muskulatur ist sehr steif und schlecht dehnbar; hierbei fühlt die Patientin keine Schmerzen und es gibt auch keine Triggerpunkte. Die anale Innenuntersuchung ergibt eine normale Sphinkterfunktion mit einem hyperaktiven Levator Ani. Es gibt eine spürbare, aber schwache Kontraktion von 3 sec.; bei der Wiederholung der Kontraktion gelingt das Anspannen nicht jedes Mal. Die Entspannung ist verzögert und nicht vollständig. Die Muskulatur lässt sich nur sehr schwer dehnen; nicht schmerzhaft, allerdings doch empfindlich und mit Dranggefühl.
Während der diagnostischen analen Messung (Seitenlage) mit dem MAPLe fiel auf, dass der Ruhewert – ein Durchschnitt von 7,3 µV – viel zu hoch ist, insbesondere beim Levator Ani auf Höhe von Ring 3-4. Dies stimmt mit den Befunden während der inneren Untersuchung überein. Auf halbem Wege (Abbildung 1) versucht sie, anzuspannen. Sie spürt, dass ihr das nicht richtig gelingt, und auf dem Bild erkennt man keine klare Kontraktion.
Behandlungsziel
Das Ziel ist, mithilfe von Bewusstwerdung und Entspannung den Schmerz zu reduzieren und die Defäkation zu verbessern.
Behandlung
Im ersten Teil der Behandlung lag die Aufmerksamkeit darauf, der Patientin die Beschwerden zu erklären, auf Aufklärung über den Beckenboden, Toilettenverhalten, einer Übungstherapie sowie einer Entspannungsanleitung.
Im zweiten Teil der Behandlung (sieben Sitzungen) wurde der MAPLe für eine funktionale Elektrostimulation (FES) verwendet. Das Ziel ist, dass die Patientin merkt, wo sie sich entspannen muss. Die verwendeten Einstellungen: Ring 2 zu Ring 5, Phasendauer von 300 µsec, Frequenz 2Hz für 6 bis 10 Minuten. Diese Frequenz erzeugt ein „Zuckkontraktionsgefühl“, ein pochendes Gefühl, das auf Muskelebene deutlich zu spüren ist.
Ergebnis
Der Ruhewert ist stark gesunken auf einen Durchschnitt von 3,3 µV. Insbesondere die erhöhte Aktivität beim Levator Ani (Ring 3-4) ist stark gesunken (siehe Abbildung 2). Die Kontraktion ist für die Patientin viel deutlicher zu spüren und bei der Messung auch viel besser zu sehen.
Der Stuhlgang geht jetzt schneller, und Dranggefühl und Entspannung sind jetzt viel besser. Sie sitzt jetzt max. 15 min auf der Toilette. Das Druckgefühl nach der Defäkation hat deutlich abgenommen. Auch die Schmerzbeschwerden im Bauch haben abgenommen (von VAS 6 auf 4). Die Patientin gibt an, dass ihrem Eindruck nach die anale FES-Behandlung die größte Wirkung gehabt hat. Die Entspannungsübungen haben nach ihrem Eindruck nach der FES eine größere Wirkung.
Dank der Verwendung des MAPLe mit der lokalen Stimulation auf Höhe des Levator Ani konnte die Patientin viel besser fühlen, wo sie sich entspannen musste. Dies wäre mit den heutigen konventionellen Geräten nicht gelungen.
Erkärung das MAPLe grid
